Problème mutuelle/sécurité sociale

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Jahala

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Problème mutuelle/sécurité sociale
Posté le 02/11/2020 à 12h23

Bonjour,

Comme mon titre l’indique je rencontre un problème de remboursement avec ces 2 organismes.

Voilà je suis suivi par un nouveau praticien conventionné qui apparemment pratique le dépassement d’honoraires.

J’ai récemment réglé 50€ pour une consultation remboursé à 42€ par la sécurité sociale.

La sécurité sociale m’a bien remboursé les 42€
Par contre ma mutuelle rien, ils m’ont alors demandé une facture, que je leur ai fourni.
Suite à quoi j’ai eu un appel de leur part m’expliquant qu’ils ne peuvent pas me rembourser ce dépassement d’honoraires puisqu’il n’a pas été déclaré à la sécurité sociale, mais que si ça avait été déclaré à la sécurité sociale il aurait pu me rembourser en totalité.

Je ne comprends pas concrètement ce que cela change que ce soit déclaré ou non à la sécurité pour la mutuelle?

Honnêtement j’y connais rien, mais ça m’embête de ne pas pouvoir être remboursé, vu le prix que je paye cette mutuelle, surtout que je vais être amené à consulter ce praticien très régulièrement et qu’il a l’air de fonctionner de cette façon (depuis j’ai eu une seconde consultation ou j’ai également demandé une facture et il y a, à nouveau un dépassement d’honoraires comparé à ce que la sécurité sociale rembourse).

Merci de votre aide!

Qarmene

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Problème mutuelle/sécurité sociale
Posté le 02/11/2020 à 12h54

Si la sécurité sociale t'a remboursé 42€ du envoie le papier de remboursement de la sécu à ta mutuelle et elle devrait le prendre en charge. A moins que ce soit une pratique qui n'est pas prise en charge par ta mutuelle, ce qui m'étonnerai si la sécu rembourse

Jahala

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Problème mutuelle/sécurité sociale
Posté le 02/11/2020 à 12h58

qarmene ma mutuelle à déjà le décompte de la sécurité sociale; le problème c’est que le praticien n’a déclaré que les 42€ remboursé par la sécurité sociale m, malgré qu’il fasse apparaître son dépassement d’honoraires sur la facture.

Et apparemment ce praticien ne déclare à la sécurité sociale que ce que la sécurité sociale rembourse.

Du coup ma mutuelle me dit que dans ces conditions là ils be peuvent pas me rembourser malgré qu’ils aient la preuve du montant que j’ai réellement réglé.

Expar

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Problème mutuelle/sécurité sociale
Posté le 02/11/2020 à 13h16

jahala
Ton praticien doit déclarer la somme totale et pas que le montant remboursé par la sécu.
Il faut voir avec lui.

Mon médecin facture plus que l'honoraire de base et déclare toute la somme, ensuite sécu et mutuelle rembourse leur part.

Jahala

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Problème mutuelle/sécurité sociale
Posté le 02/11/2020 à 13h25

expar c’est en effet ce que font mes autres médecins qui pratiquent le dépassement d’honoraires, mais la j’ai pas l’impression que c’est dans ses habitudes ...

J’ai rendez-vous milieu de mois avec, je lui demanderai ce qu’il en est...

Expar

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Problème mutuelle/sécurité sociale
Posté le 02/11/2020 à 13h27

jahala

Il doit changer ses habitudes, sinon tu paies une mutuelle pour rien.

Badmonster

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Posté le 02/11/2020 à 14h02

Bah sur la facture si tu as le total c'est qu'il déclare bien tous ses honoraires non ?

Jahala

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Problème mutuelle/sécurité sociale
Posté le 02/11/2020 à 14h08

badmonster sur la facture oui, mais pas à la sécurité sociale.

Badmonster

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Problème mutuelle/sécurité sociale
Posté le 02/11/2020 à 14h48

bah normal, puisque la sécu ne prendra pas en charge le dépassement

Jahala

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Problème mutuelle/sécurité sociale
Posté le 02/11/2020 à 14h56

D’après ma mutuelle non, ce n’est pas normal, ça doit être déclaré à la sécurité sociale pour apparaître sur le décompte, même si ça ne sera pas remboursé par la sécurité sociale.

Moi j’y comprends vraiment rien, c’est ma mutuelle qui cherche toujours la petite bête pour ne pas avoir à rembourser, j’ai passé 1 an à devoir leur fournir systématiquement factures et décompte de la sécurité sociale si je voulais être remboursé.

C’est une mutuelle d’entreprise donc obligatoire (à mon plus grand regret puisqu’avant ça j’avais une super mutuelle pour bien moins cher!).

Mon contrat se termine fin d’année, donc 2021 j’aurais une autre mutuelle, ouf!

Badmonster

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Problème mutuelle/sécurité sociale
Posté le 02/11/2020 à 17h31

Je pense en effet que c'est de la mauvaise volonté de la part de la mutuelle.

Par ex je suis dentiste donc pas de problème de dépassement d'honoraires mais il y a des actes qui ne sont pas pris en charge par la sécu. Ils sont sur la facture pour la mutuelle, pas pour la sécu, puisqu'elle ne rembourse rien ou qu'il n y a pas de code.

Narce

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Problème mutuelle/sécurité sociale
Posté le 03/11/2020 à 10h09

Hello,

Je ne comprends pas la problématique. Tu es allée voir quel type de spécialiste ?

Je ne suis pas surprise qu’on te demande décompte sécu + facture. Par contre je m’interroge sur le fait qu’on te le demande systématiquement. Généralement c’est essentiellement pour la partie dentaire et optique, voire hospitalisation dans certains cas particuliers.

Est-ce que la télétransmission est bien mise en place ? Tu as un mail de ta mutuelle avec ce que tu nous expliques ? Car j’ai l’impression que tu mélanges diverses choses.

Je suis dans le milieu et je vends énormément de mutuelles. Je n’ai jamais eu de soucis à partir du moment où le médecin déclare les choses correctement et que l’assuré envoie les bons documents. Mais je conçois que ce soit complexe quand on n’est pas dans le milieu.

Jahala

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Posté le 03/11/2020 à 10h36

narce c’est un suivi avec une sage-femme, je suis enceinte.

Ma mutuelle me dit que la télétransmission est bien mise en place, mais si j’attends sans leur envoyer de facture ils ne me remboursent pas...

La le problème d’après ma mutuelle c’est que ma sage femme n’a pas déclaré les 50€ payé à la sécurité sociale mais seulement les 39€ (39€ que la sécurité sociale m’a remboursé à 100% puisque je suis enceinte).

Édité par jahala le 03-11-2020 à 10h36



Narce

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Posté le 03/11/2020 à 10h43

jahala

Bizarre leur histoire. Si la télétransmission est bien en place, la mutuelle rembourse automatiquement le delta selon tes garanties. Certaines mutuelles ont des garanties tellement faibles que les dépassements ne sont pas pris en charge.

Par contre pour le reste, ça me semble logique. Il y a un code par acte et par montant de mémoire. Et la mutuelle a besoin de ça pour faire le remboursement. J’ai déjà eu le cas sur un spécialiste qui ne déclarait pas correctement à la sécu. Le problème, c’est qu’il n’a jamais pu revenir sur sa déclaration car tout était déjà enregistré.

Melye

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Posté le 03/11/2020 à 10h49

narce Le professionnel n'a pas transmis à la sécurité sociale le montant de 50€ donc c'est logique que ce montant ne soit pas redescendu jusqu'à la mutuelle.

J'ai eu ce genre de cas avec des séances de kiné (m'étant facturées 40€ mais déclarées seulement 21 et des poussières, de mémoire) - je n'avais même pas fait jouer ma mutuelle, j'avais pris pour ma poche...
Du coup la réponse m'intéresse...

Narce

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Posté le 03/11/2020 à 10h58

melye oui, j’ai fini par comprendre. Cf mon dernier message. J’ai aussi eu un cas comme ça. Mais ça doit être marginal car sur les centaines de mutuelle en place, je n’ai eu qu’un cas

Mais comme dit, dans le seul cas que j’ai eu, il a été impossible de revenir en arrière car tout était déjà enregistré.
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